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近日，國家醫保局通報了安徽省阜陽市太和縣醫療機構違規違法使用醫保基金一案，據悉，其中涉案醫療機構數量多達50家，涉及醫保基金高達5795.1萬元。在醫保基金收入穩步增長的同時，基金結構不平和、欺詐騙保問題也日益顯現。
醫保基金是公立醫院的重要資金來源。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波表示“持續推進符合不同醫療服務特點的支付方式改革，讓公立醫院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理的收治和轉診患者，從而支持和促進公立醫院的高質量發展。”
國務院辦公廳印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(以下簡稱《意見》)中也提出，將要將公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理。這也必將是管理理念、管理工具、管理方法和管理技術的一次革新。
在醫保基金治理的一整套流程中，相比后置監督和事后追溯，防范騙保最徹底的途徑，是從醫保基金給付方式入手，從制度上形成醫患制約關系。
2020年10月19日，國家醫療保障局發布了《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知（醫保辦發〔2020〕45號）》，提出用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法（DIP）相結合，探索以按病種分值付費為主的多元復合支付方式進行醫保支付。
從2020年開始，在全國的71個城市啟動了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，目前這71個DIP試點城市已經全部完全了預分組工作，今年內也將實際付費。
“在國家試點的基礎上，一些省份也選了工作積極性比較高、基礎條件比較好的城市開展試點，所以全國目前為止DRG、DIP的試點超過了200個。”國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波介紹說。
作為醫保支付變革的終極節點，實行DRG/DIP結算的最終效用是在各個城市醫保業務中，將住院過程中的檢驗、檢查、用藥等診療行為約束在一個合理的范圍之內，從制度上管理好醫保基金支出。
DIP在理念和操作方法上，符合國情、基本客觀反映臨床現實，不僅適用于醫保治理、推動衛生改革、公立醫院管理等諸多領域，關鍵是具有公開、透明、通俗易懂、簡便宜行等特性，因此，DIP醫保支付在全國較快推廣成為“大概率”。
DIP付費是基于預付費，病種收入相對穩定，這就需要醫院努力縮短住院日，提高床位周轉率，降低次均住院費用等措施提高醫療效率,才能獲得較好的收益。DIP付費必然引發各家醫院在醫療服務能力、醫療效率、成本核算管控能力、患者滿意度、績效設計等方面的挑戰。
以湖南省常德市DIP試點項目為例。2021年2月，常德市醫療保障局與平安醫療健康管理股份有限公司（以下稱“平安醫保科技”）就DIP支付制度改革項目正式簽約，此項目也成為了全國首個啟動DIP付費的國家試點城市項目。
據了解，該項目根據DIP的數據管理、支付制度設計、費用與質量的過程監管、持續評價四個關鍵信息化節點，設計并建設了病案信息管理、病種分組管理、基金結算管理、基金智能審核、綜合評價管理五個子系統。
其中，基金智能審核子系統主要從新支付方式下醫保基金與服務質量雙控管理的需求出發，引進大數據、人工智能等技術手段及關鍵臨床共識等領先知識體系，實現醫療費用和服務規范等風險的自動識別。同時，支付風險模型的前臺可視化管理等充分考慮業務應用過程不斷不斷精進管理的需求，實現模型主動學習與前臺個性化配置的互補融合，保證地方管理的個性化需求在工具層面的高效響應。
《意見》中對公里醫院科學評價績效提到，“要借助信息化手段，將醫院管理的基礎精準到科室、精準到診療組、精準到每個醫務人員和重點病種”。平安醫保科技DIP系統將綜合評價管理系統納入，主要從管理者角度出發，提供了評價指標管理、評價方案管理、指標結果應用、評價結果應用、智能決策分析等五大模塊。通過多維度、多層次的指標體系全面客觀評價支付運行狀況，可對支付方的醫保基金管理能力進行考核，對供方的醫療能力質量、資源使用效率等多方面進行綜合評價，保障評價結果的公正性、準確性和客觀性。
常德市計劃在2021年底前，實現區域點數法總額預算和按病種分值付費為主體的多元復合支付方式，有效控制醫療費用不合理增長，提升醫保基金支付效率。
DIP試點是國家醫保制度深化、醫保基金精細化改革的又一重大抉擇。通過理論與實踐的不斷融合遞進，這一具有中國特色、時代特征的新支付機制也將盡快形成、落地生效。
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