智慧醫保正在經歷哪些進化階段

雷鋒網消息，近日，由清華大學國際傳播研究中心主辦、平安醫保科技提供會議支持的“智慧科技助力醫保基金精細化管理”研討會在京舉行，深入探討醫保基金精細化管理。

今年2月19日，國務院發布我國首部醫保監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》，并將于5月1日起實施。

在本次研討會上，清華大學醫院管理研究院楊燕綏教授對條例進行了解讀，并從醫保綜合治理機制與游戲規則、DRG/DIP醫院管理的三個場景、醫保三位智能監督機制與醫院管理規范化，以及現代醫院管理發展趨勢等方面，闡述了醫保智能監控與綜合治理迄今為止的發展路徑與未來發展趨勢。

楊燕綏教授指出，我國醫保付費經歷了數量付費（FFS）階段，以醫院為中心；正在進入疾病診斷分組FFD付費階段，以醫生組為主中心；還將走向價值付費（FFV），以患者為中心。

對于目前住院服務醫保支付使用的DRG和DIP兩種支付方式，國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員顧雪非表示，這兩種支付方式都是基于病例為基礎的付費方式，各有特點。

DRG支付有助于提高技術效率，醫院為獲得合理的結余收益，會縮短住院天數，減少不必要的服務；但DRG仍然和按項目付費一樣鼓勵醫院收治更多的住院病例。

DIP支付往往與區域總額支出上限制相結合，看起來分組更為精細貼近臨床實踐，但要避免出現分數不斷貶值的困境。

隨后，平安醫保科技副總經理兼首席技術執行官楊偉棟則從技術的角度介紹，DIP和DRG的編碼特性和打包額度支付都會來支付風險，且兩種支付制度在監管方向的實際情況也頗為復雜。

因此，他認為，監管與支付一體化是必然趨勢，在新支付模式下應該對業務場景內涵進行擴充，過去住院病例強調的事前提醒、事中預警、事后審核三類監管場景，應在醫保結算場景繼續保留。

此外，基金監管參與者既需要立足于當下數據條件，也要對未來數據寬度增加做準備，促進產學研結合，提升監管工具效能。

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