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“截至2020年12月末，平安醫(yī)保科技已累計中標10多個省級平臺建設工程項目，中標醫(yī)保服務子系統(tǒng)數(shù)量排名第一。”在平安近日發(fā)布的2020年年報中，作為平安醫(yī)療健康生態(tài)圈重要組成部分，平安醫(yī)保科技再被重點提及。
在被看成是平安未來價值增長新引擎的醫(yī)療健康生態(tài)圈中，相對于主要是To B和To C業(yè)務的平安健康險和平安好醫(yī)生，主打To G智慧醫(yī)保的平安醫(yī)保科技因為業(yè)務的特殊性顯得頗為神秘。
但橫向來看，這個行業(yè)早已熱鬧非凡。除了平安醫(yī)保科技之外，中國太保、中國人壽等傳統(tǒng)保險公司也開始紛紛進軍這一業(yè)務領域。保險行業(yè)之外，更是早有眾多信息化廠商盤踞其中。
智慧醫(yī)保為何乘風而起？為何大家都趨之若鶩？平安又如何通過醫(yī)保科技來完善自己的醫(yī)療健康生態(tài)圈？近日平安好醫(yī)生董事會主席兼CEO、平安醫(yī)保科技董事長兼CEO方蔚豪接受第一財經(jīng)記者獨家專訪，揭開在行業(yè)正處風口之際平安的醫(yī)療信息化布局。
所謂“智慧醫(yī)保”，是以“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”數(shù)據(jù)為基礎，積極應用人工智能、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代科技技術與安全保障，為各級醫(yī)保局提供一攬子智能化解決方案及技術服務。以控費能力建設為核心，利用智能決策分析問題、打造風控閉環(huán)模式，通過數(shù)據(jù)賦能風控能力、應用運營能力落實風控效果；通過搭建以產(chǎn)品+服務為核心的智能監(jiān)管系統(tǒng)，提升整體監(jiān)管效果；以"大腦（宏觀決策）+眼睛（運行監(jiān)測）"為定位，提供監(jiān)測、分析、預測等功能；以多產(chǎn)品協(xié)同控費，將"長臂監(jiān)管"延伸到醫(yī)院、藥店。
過去，我國的醫(yī)保信息化系統(tǒng)長期面臨系統(tǒng)分割、標準不一、“信息孤島”等痛點，因此，信息化建設成為醫(yī)保局工作開展的重要基石，在2019年醫(yī)保局的重點工作中明確提及要推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化和標準化建設。同時，醫(yī)保基金的監(jiān)管需求，需要打破醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保之間信息孤島的現(xiàn)象，建立起“三醫(yī)聯(lián)動”的監(jiān)管機制，這些均需要致力于“智慧醫(yī)保”建設的企業(yè)參與其中。目前，全國各省市正在陸續(xù)開展醫(yī)保信息化平臺建設工程的招標及后續(xù)推進工作。
這項業(yè)務不直接跟個人“打交道”，但卻跟所有人的醫(yī)保有關。
據(jù)方蔚豪介紹，通過智慧醫(yī)保的助力，醫(yī)保基金的收支平衡問題可以從支付端上得以改善，同時智慧醫(yī)保下的醫(yī)院精細化管理可以幫助醫(yī)院解決管理中的良性運營，對于患者來說也可以使得診療過程更加規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量得到保證。以平安醫(yī)保科技的醫(yī)院端控費系統(tǒng)為例，醫(yī)生在診療前，借助系統(tǒng)能清楚地了解患者在哪些醫(yī)院就診過、開了哪些藥、藥的余量有多少，能事先控制患者的頻繁就診和頻繁開藥行為；在診療過程中，系統(tǒng)能自動篩查醫(yī)生開出的藥方，對不符合醫(yī)保規(guī)則的開方行為進行過程管理。
“智慧醫(yī)保行業(yè)未來發(fā)展趨勢持續(xù)向好。”方蔚豪表示。在他看來，首先從醫(yī)保基金的長期趨勢來看，醫(yī)保支出增幅持續(xù)大于收入增幅，控費壓力持續(xù)提升，對以控費為主業(yè)的智慧醫(yī)保企業(yè)帶來業(yè)務上升的契機。數(shù)據(jù)顯示，2019年基本醫(yī)保基金收入增速10.2%低于支出增速12.2%；2020年前10個月醫(yī)保基金當期結余率同比降低3個百分點，2019年居民醫(yī)保當期結余率已低至4.5%。
而在政策方面，無論是國家醫(yī)保局對于全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的大力推動，還是國家衛(wèi)健委積極推動醫(yī)共體建設，助推基層醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)化、線上化，都將使得智慧醫(yī)保行業(yè)得到快速發(fā)展。尤其是疫情過后，政府和群眾對健康的重視提升到前所未有的程度，智慧醫(yī)保企業(yè)迎來長期發(fā)展機遇。
“疫情爆發(fā)后，多部門出臺政策，合力推動‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務的發(fā)展，使得‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務納入醫(yī)保報銷支付政策落地，智慧醫(yī)保的線上控費將獲得機遇，同時健康管理服務也迎來銀保監(jiān)會政策的落地支持。”方蔚豪稱。
在IT行業(yè)公司之外，金融機構也紛紛在智慧醫(yī)保業(yè)務上布局。
除了2016年成立的平安醫(yī)保科技，2018年中國太保設立了太平洋醫(yī)療健康，同樣將智慧醫(yī)保作為其核心業(yè)務；中國人壽屢次舉牌萬達信息并最終拿下其第一大股東的位置，后者在醫(yī)保科技領域的能力也是吸引中國人壽的重要因素之一。
業(yè)內(nèi)人士分析稱，相對于IT公司及互聯(lián)網(wǎng)“廠牌”，“保險系”在這個領域雖然來得不早，但有其獨特優(yōu)勢，它們在商保業(yè)務中積累了豐富的支付方經(jīng)驗，對醫(yī)保運作和系統(tǒng)情況也較為了解，并且其智慧醫(yī)保可以和自身的商業(yè)保險業(yè)務進一步打通。
“金融是平安的現(xiàn)在時，醫(yī)療是平安的未來時。”在平安的2020年年報中，中國平安董事長馬明哲在致辭中說了這樣一句話。
年報數(shù)據(jù)顯示，平安超2.18億金融客戶中，有近61%的客戶同時使用了醫(yī)療健康生態(tài)圈提供的服務。近四年來，每年新增金融客戶中約15%至20%是來自醫(yī)療健康生態(tài)圈的客戶，醫(yī)療生態(tài)的閉環(huán)無疑是平安的主力建設項目。
在醫(yī)療健康生態(tài)圈中，平安目前通過12家單位，抓住了政府、用戶、服務、醫(yī)生、醫(yī)藥、支付、科技與數(shù)據(jù)這7大抓手。其中，醫(yī)保科技服務政府端，平安好醫(yī)生占據(jù)線上醫(yī)療端，健康檢測中心占據(jù)線下醫(yī)療端，醫(yī)療租賃提供融資服務及藥械流通服務，平安智慧城市的智慧醫(yī)療板塊提供醫(yī)療科技的技術支撐。
正如平安集團聯(lián)席首席執(zhí)行官陳心穎在2020年投資者開放日上提到，過去平安醫(yī)療板塊是在集團頂層設計之下分兵突破，各家子公司各司其職；現(xiàn)在在集團統(tǒng)一部署后，醫(yī)療生態(tài)圈戰(zhàn)略升級，走向合進與閉環(huán)，未來各成員的角色明確、齊頭并進、相互協(xié)同，共同推進生態(tài)圈建設。
而平安醫(yī)保科技無疑是平安的醫(yī)療健康生態(tài)圈中支付端的重要角色，通過對醫(yī)保基金這個在中國醫(yī)療行業(yè)中具有“超級買方“地位的賦能，可以將鏈條延伸至醫(yī)院、醫(yī)生、藥、醫(yī)保參保人、商業(yè)保險等方方面面，和其他子公司一起串聯(lián)起平安醫(yī)療生態(tài)的這個“圈”。
“平安醫(yī)保科技未來將以醫(yī)保信息化建設為基礎，重點賦能醫(yī)保局推進醫(yī)保基金監(jiān)管和支付方式改革，同時將服務延伸至醫(yī)療、醫(yī)藥以及商保等重要參與方，助力醫(yī)療服務和醫(yī)療保障能力的提升，促進多層次醫(yī)療保障制度體系的建立。在此過程中，全面提升醫(yī)保控費、數(shù)據(jù)中臺以及健康管理、兩核風控等專業(yè)能力。”在方蔚豪看來，信息化行業(yè)已然是“紅海”，只有上述專業(yè)能力出眾的企業(yè)才能在競爭中走得長遠，在創(chuàng)新中贏得發(fā)展。
轉載來源：第一財經(jīng)，作者楊倩雯
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