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近日，雷鋒網醫療科技·未來投資云峰會揭幕。
本次峰會邀請到紅杉中國、軟銀中國、高榕資本、聯想創投、點石資本、磐霖資本、啟明創投、國科嘉和、遠毅資本的多位頂級觀察者，以云峰會形式，從專業投資人的角度剖析醫療大數據、藥企創新服務、醫療機器人等多個醫療科技新領域的投資邏輯和項目經驗。
來自點石資本的執行董事李樂群以《十年飲冰，難涼熱血——國產腔鏡手術機器人的探索與追趕》為題，發表了主題演講。
從市場規模測算，到2024年，中國的微創外科手術量將達到2600萬臺，屆時將有20%的手術由機器人完成，并將拉動260億元的耗材市場規模。
李樂群從腔鏡外科機器人入手，深入解剖了國際、國內腔鏡手術機器人產業的現狀與難點，以及國產機器人與國外產生差距的原因與對策。他表示，復制一個經典的達芬奇機器人難度比較大，而在分體式、柔性結構等技術方面仍然存在很多的創新技術。
大家好，我是李樂群，來自點石資本。點石資本是一家專注于醫療健康行業的FA，醫療科技是我們一直非常關注的領域。對于創新技術，我們一直保持高度的好奇心。
我曾經在強生的外科工作，跟過一些腹腔鏡、機器人的手術。因此，手術機器人是我比較感興趣的領域。我今天的演講題目是《十年飲冰，難涼熱血——國產腔鏡手術機器人的探索與追趕》。
目前，手術機器人目前有許多分類方法。從治療角度，我們大致可以分為腔鏡手術機器人、內鏡介入以及血管介入的機器人、用于神經外科和骨科定位導航的機器人。它們的基本結構是機械臂、定位裝置和算法系統，但是側重點不盡相同。
在腔鏡手術機器人領域，最著名的公司的產品是達芬奇。
達芬奇的價格高昂，耗材也很昂貴。它關注的是，如何從體外用機械臂去控制體內手術器械，從而對病灶進行精準手術。而經過自然腔道或者血管的機器人，醫生是在狹小的腔道或者血管里面游走操作。
血管介入和自然腔道介入有所不同：血管介入更多強調輸送過程，也就是用機械臂把導絲、導管輸送進體內。而像內鏡介入，比如胃鏡腸鏡的腔道介入，更多強調在末端的手術操作，比如說ESD手術的切除等。第三類，定位導航手術機器人的作用更多體現在術前幫助醫生進行規劃、定位，其性質仍然是“輔助”。
今天我們主要講述腔鏡機器人，大家可以看一下腔鏡機器人的結構（如圖左一）：左邊是一個機械臂，直接與病人接觸，右邊是主刀醫生控制的操作臺。
外科醫生的操作臺解放了醫生的一些職責，比如外科醫生本來手術之前需要一系列如刷手，戴手套等的嚴格操作。如果通過機器人來做手術，則可以減少這些步驟，因為使用機器人時，可以不進入手術的無菌區。
機械臂是機器人系統里面的核心裝置，決定了手術的精度。能夠做到多大的活動范圍、能夠連接多少器械，都是直接決定手術成敗與否的重要因素。
成像系統從技術上來說和腹腔鏡的成像系統一致，但在機器人領域采用的是3D成像，包括雙目鏡、 裸眼3D或者需要戴眼鏡的3D等。
在國外，這一類公司的數量比較多。但是真正取得FDA認證的只有達芬奇、MedRobotics、還有最近拿到FDA認證的TransEnterix——一個和達芬奇類似的腔鏡機器人。
FDA批證相對比較謹慎，而且從實際銷售來看，達芬奇的銷量遠遠碾壓其他公司。
從上表中，我們可以看到，歐洲有一些公司已經拿到注冊證，銷量也比較可觀，比如說CMR——劍橋的一家機器人公司。
值得一提的是，去年9月，美敦力發布了一個類似CMR的分體式手術機器人的方案。據我們了解，在這幾家公司中，短期內將進入中國市場的除了已經在國內存在一個成熟的銷售體系以及市場的達芬奇，還有CMR的機器人可能會在中國進行生產落地，這會是一段時間內比較主流的腔鏡機器人。
下面分享一下手術機器人的核心價值。
第一個核心價值是，機器人可以改善醫療供給，緩解大醫院醫生不足以及由此帶來的手術排隊難問題。我們將從兩個方面講述。第一是擴大供給，第二是減少醫生的流失。
外科手術有一個演進過程：一開始，醫生都需要站立手術，后來，做腹腔鏡手術時，醫生可以坐、可以站。而有了手術機器人，醫生就可以完全坐在遠程控制臺上進行手術。
操作過程的簡化延長了醫生的手術生命，讓高齡醫生能夠繼續工作，因為開放手術需要長久站立，對背部肌肉以及下肢都是很大的考驗。腹腔鏡手術優化了這點，但長時間手持操作器械，對手部的肌肉也是非常大的考驗，特別是在進行幾個小時的腫瘤完全切除術時。
機器人手術就輕松很多，因為醫生的手有承托，只需要腕部和手指進行操作。所以，我個人認為，利用機器人手術可以讓醫生多工作10年，減少外科醫生，特別是優質外科醫生的流失。
而擴大供給這方面則是我們的理想。美國的腔鏡機器人為什么做得很好？因為達芬奇公司從2000年開始推進，一直到2010年都保持非常快速的增長，這段時間恰巧是美國腔鏡外科的一個發展高潮，兩者的時間比較契合。
利用達芬奇機器人進行手術比學習普通的腹腔鏡手術要容易。在普通的手術場景中，病人躺在手術床上，我們用兩只手來控制器械，但控制器械在體外，醫生的實際操作的頭端在病人體內的氣腹環境，中間有個支點。
所以，醫生的手部操作和腹腔鏡里面的器械運動是相反的。因此20年前，美國醫生在學習腹腔鏡手術時，發現達芬奇手術機器人學起來更簡單。用達芬奇進行操作時，可以直接控制體內部分，相對于腹腔鏡手術來說，醫生的學習時間會更短。
但中國的情況有所不同。現在有財力購買達芬奇手術的醫院，醫生大多都非常熟練地掌握了腹腔鏡手術，在縮短學習曲線方面并沒有很強的動力。所以，擴大供給目前還只是我們的一個理想。
第二點是，許多人認為年輕醫生接受手術機器人會比較順利，可以讓一些原本不能主刀的醫生來做手術，從而擴大醫院的手術供給量。但是，因為中國手術機器人的供給比較稀缺，且機器人手術時間很長，手術的供給量實際并沒有提高。
最后一點就是遠程手術。大家都有一個遠程手術的夢，特別是在5G技術到來之后，我們希望可以在北京給一個拉薩的患者做手術。但是我們并不像澳洲，地廣人稀，且有財力供醫生坐直升機做手術。所以，遠程可能不是中國的核心賣點和價值。遠程是我們的愿景，當未來手術機器人的數量能達到幾千臺時，確實可以大大改善醫療資源。
第二個核心價值是，手術機器人可以減少術中的失血和并發癥。這篇2014年關于右半結腸切除術的文獻顯示，因為機器人手術更加精細，且可以過濾醫生的手部的微小顫動，雖然手術時間有所延長，但是術中失血減少，術后并發癥也減少了。
第二個原因是手術機器人可以至少10倍地放大手術視野內的血管和神經，可以讓醫生看到更精細的解剖結構。
第三個原因是額外的自由度，大多數的手術機器人擁有7個自由度，這意味著機器人可以做到一些醫生無法做到的操作，減少一些不必要的動作。比如，用達芬奇手術機器人，高自由度可以在不牽拉血管的情況下切除目標組織，這就是許多醫院購買達芬奇的原因之一。
從科室應用層面，大家可能認為，泌尿科和婦科應用手術機器人的機會相對較多。但看美國的數據，普外科的應用有很大的爬升。
這其中有兩個原因，第一個原因是前代達芬奇的器械限制，在第三代達芬奇Si及更早，機械臂的活動范圍是有限的，定位于精細操作。
第二個原因是配套器械的問題。第4代Xi與第3代Si的機械臂相比，結構有很大的變化（如圖）。第4代用了懸吊式的機械臂，活動范圍更大，每一個機械臂都可以獨立活動。
因此，它能做到的角度、手術范圍都變得更大，不再局限于前列腺癌根治和子宮全切這種小范圍的手術。當然，美國和美國以外的地區的手術機器人應用的科室比例區別比較大。
大家可以看到，達芬奇在美國已經從單純依賴泌尿科和婦科，到了目前百花齊放的情景。但在美國以外的歐洲和亞洲，還是以泌尿外科手術為主。這是因為，達芬奇的4代機進入其他國家時間比較晚，而美國在2014年就已經開始應用第4代機器。除了剛才提到的活動范圍，第4代機器的器械有了很大的進步，有了更多的吻合器可供醫生選擇。
從手術機器人的應用情況來看，我們可以對標10年前的美國。
目前，達芬奇的推廣角度也是其最擅長的前列腺癌根治，以及婦科的一些小范圍切除手術。集中優勢兵力先擴大覆蓋面，然后再去進行一些不太擅長或者優勢不太大的手術。十幾年前，美國沒有第4代達芬奇時，普外手術也需要主刀醫生或者助手走到病人身邊操作吻合器，操作很繁瑣。
中國的達芬奇機器人手術量一直保持較快的增長，即使在配置證的限制之下，裝機量和單機的年產出量都還保持增長的趨勢。我們可以看到，現在較多的醫院可以一年完成1000多臺達芬奇手術。
接下來我們講一下國產的機器人的追趕。達芬奇的商業化開始于1998年，當時做了原型機，開始在歐洲銷售，然后進行臨床試驗，進程非常快。我國早期也有一些學校的研發和積累，但是真正啟動是2007年的863計劃，由天大和哈工大承接這個項目。
到2019年，這兩家都相繼進入了臨床試驗。而微創圖邁在進度上很快，在2019年11月份完成了第一例人體臨床。前兩家雖然是第一個吃螃蟹的中國公司，但還是面臨著人員流失的問題，也間接培養壯大了這個行業。
國產腔鏡機器人發展的難點之一在于，達芬奇的機器人有非常多的零部件，而且買不到現成的機械臂。但這三家企業已經走到了臨床試驗的階段，我們可以認為他們前面的嘗試已經成功。
另一個難點，我們覺得是在穩定性等方面。手術機器人并非是一個只要合格就可以用于臨床的器械。與起搏器類比，在起搏器10多年的植入中，會遇到不同的突發情況，如果不能夠做到趨于完美，并不能草率應用于人體。
手術機器人也是這樣，在泌尿外科方面做了一個前列腺癌的適應癥后，再去面對更多的適應癥，或者面對更多的患者的時候，我們并不知道會發生什么。B超圖像并不能清晰反饋腹腔情況，實際操作時才會發現腹腔臟器黏連程度、脂肪厚度等。
所以，手術機器人在實際應用過程中，會遇到很多問題。此外，還有一個因素對國產機器人不利，就是初期需要有很強的合作伙伴，比如達芬奇有強生的超聲刀、美敦力的電刀、奧林巴斯的超聲刀和內窺鏡，愛爾博的電刀以及電外科平臺等。
但這些產品在中國很難做配套、嫁接和定制。如果成長為像達芬奇，或者是比微創更大規模的公司，才會有很強的議價能力。因此，這樣的現實處境對初創公司相對不利。
但國產機器人并不是希望渺茫，我們看到韓國目前已經完成自主研發生產。韓國從2007年開始嘗試，與我們863計劃的時間一樣。而在2017年，韓國的Revo-i就已經拿到了韓國的注冊證。
那么，我們能否更換其他的技術路線呢？比如分體式，像CMR或者美敦力的Hugo Ras一樣，或者我們可以做柔性連續體的結構，像達芬奇的SP單孔機器人。
關于分體式機器人，CMR是一個很經典的產品，也拿到了CE認證。2019年9月24日美敦力發布的Hugo Ras也是分體式。我們相信，美敦力能夠成功制造出分體式結構的機器人并應用于臨床。
分體式結構成本更低。因為，首先它是模塊化的，可以拼裝；其次，很多零部件可以和傳統器械替換，比如Hugo Ras的氣腹機可以和傳統腹腔鏡互相替換。其中比較著名的有術創，現在已經落地到了杭州。因為創始人本身也是一個心外科的醫生，術創的分體式機器就被設計為不只用于腔鏡，也可以做一些外科操作。
關于柔性連續體機器人，也是比達芬奇4代更容易做的產品。達芬奇自己目前也在從以前用的single site的器械轉成柔性的單孔裝置。它在2014年就已拿到FDA，現在一直在拓展應用范圍，從泌尿方向的一些術式拓展到經自然腔道的術式。
這一部分，我認為我們國家的差距與美國相比會小很多。術銳、精鋒都已經做出了初代產品，制造連續體的障礙比制造達芬奇4代也更小一些。而且柔性連續體機器人目前不存在器械匹配問題，因為它目前只能做一些特定的手術，如前列腺癌的切除、婦科手術，或經自然腔道的手術，并不會用到非常多的手術器械。
最后，我們從微創外科手術和開展微創外科手術的醫院出發，做出了一些理想化的測算。
我們認為，到2024年潛在市場有接近7000臺的總存量。但前提是我們國產的產品能拿到注冊證，包括微創、妙手、康多，剛才提到的分體式機器人、連續體的機器人。如果都拿到注冊證，各醫院可以采購不止一臺，這將構成一個潛在的巨大市場。
從手術層面來說，微創外科手術如果能夠做到一年2000多萬臺的手術量，其中會有20%的比例去做機器人手術的轉化，每臺機器一年做750臺手術是一個比較理想的數字。所以大家可以看到手術機器人前途是光明的，特別是在腔鏡外科的手術方面。
最后做一個總結，不構成投資建議。我們認為，做一個經典的達芬奇機器人難度比較大，而且現在微創、妙手、康多等已經形成了第一梯隊。
剛才提到的CMR機器人，還有柔性機器人，它在一些專科手術以及通用型的手術平臺，例如既可以用于開放又可以用于腔鏡的手術、既可以用于單孔又可以用于多孔的手術，具有一定的先天優勢，如果能降低成本，會有一個較大的市場空間。
以上就是我今天的分享，謝謝大家。雷鋒網
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